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　今年“兩會”后，國家多個部委機構(gòu)調(diào)整，為集中資源和力量推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，國務(wù)院將人社部的醫(yī)保職責、衛(wèi)計委的新農(nóng)合職責、發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格職責、民政部的醫(yī)療救助職責整合，組建醫(yī)療保障局。

 

　　醫(yī)保支付標準遲遲難定，藥品集中采購政策如何調(diào)整？半年來，業(yè)界一直議論紛紛。8月初，業(yè)內(nèi)傳言新成立的國家醫(yī)保局召集北京、上海、天津、重慶、遼寧、廣東、福建、四川等省市藥品集采負責人，首次召開藥品招采座談會。會議重點討論了三個主題：一是在試點城市針對通過一致性評價的產(chǎn)品重新進行采購；二是已通過一致性評價的產(chǎn)品逐步替代原研藥市場；三是考慮用各省70%的市場份額交換通過一致性評價產(chǎn)品及原研藥品的最低報價，并以此作為醫(yī)保支付價。此即醫(yī)保局成立后針對藥品市場的“第一把火”——帶量采購，以量換價。

 

　　部分試點成功

 

　　此政策由來已久，在國辦56號文件試行最早的安徽2009年基藥招標時期，在制定藥品招標規(guī)則中就提到，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)所報1年藥品采購量，如最低價中標后，將采取單獨貨源供應(yīng)的方式，該藥品交由中標企業(yè)獨家供應(yīng)全省醫(yī)療機構(gòu)。而實際的結(jié)果是，很多品種以最低價中標后，采購周期內(nèi)最終所供數(shù)量不及原報量的1/2、1/3，甚至1/4。

 

　　廣東2013年開始實行掛網(wǎng)交易，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的報量（限1年期）和競價規(guī)則，選擇最低價供貨，價格是拉到了最低價，但實際的交易量與每次報價時醫(yī)療機構(gòu)所報數(shù)量相去甚遠。

 

　　這種理想與現(xiàn)實的差距，原因何在？一是替代品種多。商業(yè)是逐利的，最低價中標后，產(chǎn)品利潤空間受到擠壓，配送費、促銷費等均受到限制，而那些同樣中標、利潤空間稍大的替代產(chǎn)品就可能上位；二是藥品并非封閉內(nèi)循環(huán)的專賣產(chǎn)品，盡管各省要求平臺結(jié)算，但市場有其內(nèi)在的運行規(guī)律，難以達到完全的標內(nèi)嚴格執(zhí)行，標外不同價格的采購還大量存在。

 

　　2015年國辦7號文件藥品分類采購后，上海及湖北部分地市也在試行帶量采購，上海的帶量采購不是采用最低價規(guī)則，參考其他省份低價，前期取得一定效果。湖北也沒完全采用最低價，而是與醫(yī)聯(lián)體議價的方式。近期，安徽在省內(nèi)各地也提出帶量采購，采取放寬掛網(wǎng)、不限價格、直接與醫(yī)療機構(gòu)議價的方式。從幾個試行的省份看，只能說取得部分成功，說明方案仍有待進一步完善。

 

　　建議穩(wěn)步推進

 

　　此次醫(yī)保局準備試點推行的帶量采購方案更具有方向性的指導意義，影響是多方面的。首先是最高規(guī)格的“國家組織”試行，11個城市組成跨區(qū)域聯(lián)盟，合并采購量，實行量價掛鉤。在此基礎(chǔ)上，可能會推及全國，“鼓勵各省跟標”。

 

　　其次是通過一致性評價的企業(yè)，還可能會采取競價、議價、談判等多種方式，采取招標的辦法以價換量。此即意味著，原研藥一家價格獨高，國內(nèi)企業(yè)同品種低價爭市場的局面將有根本性改變。但企業(yè)當初理想的享受與原研藥一樣高價格流通市場，通過一致性評價后即將迎來高利潤回報的夢想也難以實現(xiàn)。通過得早，可能回報會高一些，但當競爭者也加入通過一致性評價企業(yè)后，價格降低也在所難免。

 

　　再次，價格“從終點再回到起點”的可能性較小，畢竟有能力通過的企業(yè)并不普遍，同品種生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)會大幅度減少，產(chǎn)品盈利能力應(yīng)有所提高。

 

　　筆者建議：1.帶量采購宜穩(wěn)步推進。集中報量，大單招標，盡管誘惑力很大，但執(zhí)行起來是非常困難的。市場的多變性決定個體醫(yī)療機構(gòu)“量”的差異多變，像安徽、廣東等一個省都難達到足“量”采購的效果，跨省聯(lián)合能否實現(xiàn)帶量采購就更難把握了，這需要進一步驗證。

 

　　2.帶量采購的目的是以量換價，換取藥品價格降低。但是，經(jīng)過近10年的藥品招標采購，國產(chǎn)藥品生產(chǎn)企業(yè)盼望的是通過一致性評價后能獲得與原研藥一樣豐厚的利益。因此，針對市場競爭企業(yè)較多的大宗產(chǎn)品，建議取中庸之道：價格在“原研藥之下（很多原研藥價格虛高，該降），目前國產(chǎn)中標掛網(wǎng)價之上”的合理價位。

 

　　3.對多數(shù)品種來講，順應(yīng)市場規(guī)律，把價格交給市場是較為理性的選擇。在分級診療、醫(yī)保支付、臨床路途選擇、一致性評價等多重因素的影響下，藥品價格會逐步選擇理性定位，回歸市場。