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　醫(yī)保藥師、藥店實行積分制管理，記分超過6分約談、警告，記分超過9分中止相關(guān)協(xié)議1-3個月，滿12分或兩次超過9分解除相關(guān)協(xié)議。

 

　　11月12日，嘉興市社會保障事務(wù)中心印發(fā)了《嘉興市本級基本醫(yī)療保險定點零售藥店藥師協(xié)議管理細則（試行）》和《嘉興市本級基本醫(yī)療保險定點零售藥店積分制管理辦法（試行）》的通知（以下簡稱通知），對醫(yī)保藥師、藥店進行積分制管理。

 

　　醫(yī)保藥師積分制管理

 

　　對于醫(yī)保藥師積分周期，通知指出，積分周期為一個自然年度，積分最高不超過12分，一個積分周期期滿后，積分清零。

 

　　對于醫(yī)保藥師積分處理：

 

　　1.積分周期內(nèi)積分達到6分至8分的，由市社會保障事務(wù)中心（以下簡稱市“市社保事務(wù)中心”），會同定點藥店對該藥師進行約談、警示；

 

　　2.積分周期內(nèi)積分達到9分至11分的，市社保事務(wù)中心可中止《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》1-3個月；

 

　　3.積分周期內(nèi)積分達到12分的或連續(xù)兩個積分周期內(nèi)積分達到9分以上的，市社保事務(wù)中心取消該藥師解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》；涉及違法犯罪、取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》達到兩次或違規(guī)金額超過20萬元的，市社保事務(wù)中心注銷該醫(yī)保藥師服務(wù)編碼；

 

　　4.暫?！夺t(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》后申請恢復(fù)的，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)，由藥師本人向市社保事務(wù)中心提交恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請書及整改報告，并附上所在定點藥店的意見。市社保事務(wù)中心應(yīng)在收到上述材料后10個工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的決定；逾期不提出申請的視作自動放棄，直至《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》期滿；

 

　　5.醫(yī)保藥師因積分周期內(nèi)達到12分或連續(xù)兩個積分周期內(nèi)積分達到9分以上，被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自解除協(xié)議之日起兩年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請；醫(yī)保藥師因違規(guī)而被行政處罰被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自取消協(xié)議之日起五年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請；

 

　　6.醫(yī)保藥師因違規(guī)被注銷醫(yī)保藥師服務(wù)編碼的，市社保事務(wù)中心應(yīng)取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》，并不再與其簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》。

 

　　記分標(biāo)準(zhǔn)

 

　　 （一）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，計12分：

 

　　1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；

 

　　2.存在空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)?；鹬С鲂袨榈模?

 

　　3.將非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材療給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С龅?；

 

　　4.通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)資料、單據(jù)、報表等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?；

 

　　5.在藥品經(jīng)營管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰，并被吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；

 

　　6.收集、滯留參保人員社會保障?市民卡的；

 

　　7.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；

 

　　8.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實五次或違規(guī)金額累計≥5000元的；

 

　　9.無外配處方配售處方藥造成基金損失的，一年查實兩次或違規(guī)累計金額≥3000元的。

 

　　 （二）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記6分：

 

　　1.明知被他人冒名弄虛作假，卻不舉報的；

 

　　2.未進行證卡核實，導(dǎo)致人卡不符造成醫(yī)療保險基金損失的；

 

　　3.對外配處方未審核或?qū)徍瞬坏轿粚?dǎo)致基金不規(guī)范支出的；

 

　　4.將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給其他未簽訂服務(wù)協(xié)議的藥師進行醫(yī)保服務(wù)的；

 

　　5.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實三次或違規(guī)金額累計≥3000元，<5000元的；

 

　　6.無外配處方配售處方藥或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定，造成基金損失，一年內(nèi)查實一次或違規(guī)金額累計≥1000元，<3000元的。

 

　　 （三）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記3分：

 

　　1.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)查實三次或違規(guī)金額累計≥1000元，<3000元的；

 

　　2.無外配處方配售處方藥，造成基金損失，一年內(nèi)查實一次違規(guī)金額<1000元的。

 

　　 （四）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記2分：

 

　　1.雙軌制藥品登記銷售信息登記不全，導(dǎo)致醫(yī)?；馃o法追溯的，每發(fā)生一例計1次；

 

　　2.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等，造成基金損失，一年查實金額累計<1000元的；

 

　　3.工作不到位，造成參保人有效投訴的；

 

　　4.其他違反醫(yī)療保險規(guī)定，造成基金損失的行為，違規(guī)金額累計<1000元的。

 

　　 （五）醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記1分：

 

　　1.營業(yè)時間被查未在崗的；

 

　　2.藥品比對存在差錯，未造成基金損失的；

 

　　3.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷售未打印小票的；

 

　　4.其他違反醫(yī)療保險規(guī)定，但未造成醫(yī)?；饟p失行為的。

 

　　醫(yī)保藥店積分制管理

 

　　對于醫(yī)保藥店積分周期，通知指出，積分周期為一年度，與《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》年度一致，積分最高不超過12分，一個積分周期期滿后，積分清零。

 

　　對于醫(yī)保藥店積分處理，在一個積分周期內(nèi)，根據(jù)積分分別給予警告、限期整改、暫停、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理，并對定點藥店負(fù)責(zé)人和相關(guān)管理人員、從業(yè)人員進行約談和教育。定點藥店可以在10個工作日內(nèi)對積分處理提出申訴意見，并提供必要的舉證材料。

 

　　1.積分周期內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，情節(jié)輕微的，予以警告；

 

　　2.積分周期內(nèi)積分達到6分（含6分）的，列為誠信重點管理對象，予以警告并責(zé)令限期整改，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月，并予以通報；

 

　　3.積分周期內(nèi)積分達到6分以上（含6分）10分以下（不含10分）的，責(zé)令限期整改，每增加1分，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時間延長1個月，并予以通報；

 

　　4.積分周期內(nèi)積分達到10分的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月，增加1分，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時間延長2個月，列入末位淘汰，并予以通報；暫停期滿經(jīng)申請驗收合格后方可恢復(fù)《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》；

 

　　5.積分周期內(nèi)積分達到12分或者連續(xù)兩個積分周期積分達到10分及以上的，取消《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，并予以通報，兩年內(nèi)不予受理以相同法人名義登記的定點藥店《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請；

 

　　6.藥品連鎖經(jīng)營企業(yè)所屬定點藥店（直營店和連鎖店）作為獨立單位單獨記分。一個積分周期內(nèi)，同一個醫(yī)藥連鎖經(jīng)營企業(yè)所屬定點藥店積分≥6分的門店達到總數(shù)的20%、不足30%的，暫停一年受理該藥品連鎖經(jīng)營企業(yè)新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請，責(zé)令限期整改；積分≥6分的門店達到總數(shù)的30%的，在暫停受理新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請的同時，責(zé)令其所屬所有定點藥店限期整改，并暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。

 

　　記分標(biāo)準(zhǔn)

 

　　 （一）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，記12分：

 

　　1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；

 

　　2.未保存刷卡結(jié)算處及門店出入口監(jiān)控影像資料，或抽調(diào)時發(fā)現(xiàn)資料不全或者資料無效的（可有效證明不可抗力的情形除外）；

 

　　3.通過空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)?；鹬С龅?；

 

　　4.非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材料給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С龅模?

 

　　5.通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報表等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?；

 

　　6.私自外拉醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)及刷卡器具的；

 

　　7.在藥品經(jīng)營管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰，并被吊銷營業(yè)執(zhí)照或取消經(jīng)營資格的；

 

　　8.收集、囤留參保人員社會保障?市民卡的；

 

　　9.無處方配售處方藥，累計金額≥3000元的；

 

　　10.存在其他嚴(yán)重違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定行為的。

 

　　 （二）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每次記5分：

 

　　1.未校驗市民卡或默許他人持非本人市民卡冒名購藥的；

 

　　2.藥品品種、經(jīng)營面積等與《嘉興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》（嘉人社〔2016〕166號）不符的；

 

　　3.執(zhí)行向參保人員實行各種單方面讓利或優(yōu)惠措施的；

 

　　4.信息系統(tǒng)建設(shè)不規(guī)范的；

 

　　5.無處方配售處方藥，累計金額≥1000元，<3000元的。

 

　　 （三）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每記2分：

 

　　1.法人或投資人變更等應(yīng)備案事項未及時備案的；

 

　　2.基礎(chǔ)資料、進貨憑證等未在規(guī)定時間內(nèi)提供的；

 

　　3.醫(yī)保藥師信息未及時上傳陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺藥師庫的；

 

　　4.市場監(jiān)管部門信用等級評定為失信的；

 

　　5.隨機檢查發(fā)現(xiàn)銷售的藥品等與庫存不相符，再次抽查驗收，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　6.無處方配售處方藥，累計金額<1000元的。

 

　　 （四）發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的，每次記1分：

 

　　1.店容店貌不整潔，相關(guān)標(biāo)識不清的；

 

　　2.藥品擺放混亂，與非藥品沒有明顯區(qū)分或藥品標(biāo)簽不清的；

 

　　3.營業(yè)時間內(nèi)藥師未在崗的；

 

　　4.藥品比對存在差錯，未造成基金損失的；

 

　　5.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷售未打印小票的；

 

　　6.藥店名稱、負(fù)責(zé)人、經(jīng)營范圍、經(jīng)營地址、經(jīng)營面積、銀行賬號變更等應(yīng)備案事項未及時備案的；

 

　　7.市場監(jiān)管部門信用等級評定為警示的；

 

　　8.配售藥品超量的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　9.配售藥品與限制范圍不符的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　10.未按醫(yī)保規(guī)定的支付價進行醫(yī)保費用結(jié)算的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　11.隨機檢查中首次發(fā)現(xiàn)銷售的藥品等與庫存不相符的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次；

 

　　12.向醫(yī)保人員售賣藥品的價格高于非醫(yī)保人員的藥品售賣價格，每發(fā)現(xiàn)一種藥品。