都說醫(yī)改難，是世界性難題，而公立醫(yī)院改革是難中之難。為什么？估計(jì)是樹大根深，在公立醫(yī)院這棵大樹上纏繞著更多的利益。
然而，九年的醫(yī)改實(shí)踐證明，醫(yī)改是系統(tǒng)工程。只做局部的修剪，只在容易的地方開刀，實(shí)際上根本不行。于是，在改革的不斷推進(jìn)和深化的過程中，我們?cè)絹碓綇?qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)推進(jìn)。比如，今年的政府工作報(bào)告中就明確在公立醫(yī)院改革中要協(xié)調(diào)推進(jìn)管理體制、醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革。
在這一改革大潮中，作為醫(yī)療服務(wù)體系龍頭老大的城市大醫(yī)院如何更好地直面挑戰(zhàn)，抓住機(jī)遇，找準(zhǔn)定位，謀求發(fā)展呢？筆者為您帶來盤點(diǎn)分析：
一、大醫(yī)院要實(shí)行自身革命了！
十九大報(bào)告指出，經(jīng)過幾十年的改革開放，我國(guó)社會(huì)發(fā)生了天翻地覆的變化，各項(xiàng)事業(yè)取得了舉世矚目的成績(jī)，但也必須清醒看到，我們的工作還存在許多不足，也面臨不少困難和挑戰(zhàn)。主要是：發(fā)展不平衡不充分的一些突出問題尚未解決，發(fā)展質(zhì)量和效益還不高，創(chuàng)新能力不夠強(qiáng)，……民生領(lǐng)域還有不少短板，……群眾在就業(yè)、教育、醫(yī)療、居住、養(yǎng)老等方面面臨不少難題……。
當(dāng)前，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生和健康領(lǐng)域，人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要就是不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服務(wù)更體貼，對(duì)政府保障人民健康、提供基本衛(wèi)生與健康服務(wù)寄予更高期望。
然而，由于我們的醫(yī)療服務(wù)體系長(zhǎng)期以來一以貫之實(shí)行等級(jí)制，資源配置失衡，城鄉(xiāng)差距、東西、南北差距巨大，致使城市大醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)長(zhǎng)期難以糾正，醫(yī)務(wù)人員疲于應(yīng)對(duì)疲憊不堪積勞成疾頻發(fā)猝死，人民群眾看病就醫(yī)感受不佳，也導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張矛盾尖銳，暴力傷醫(yī)頻發(fā)。
在這個(gè)問題上，城市大醫(yī)院既是體制的受害者，也是矛盾的制造者，更是社會(huì)抱怨的發(fā)泄對(duì)象。因此，作為城市大醫(yī)院更應(yīng)該從骨子里認(rèn)識(shí)到實(shí)行自身革命的緊迫感，從行動(dòng)上成為變革的積極推動(dòng)者和踐行者，為患者，也為我們自己。
二、提升服務(wù)能力是大醫(yī)院第一要?jiǎng)?wù)
那么如何變革？筆者認(rèn)為，第一要?jiǎng)?wù)就是提升服務(wù)能力，聚焦“看得好病”。這也是城市公立醫(yī)院所處的龍頭老大地位和醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)中所賦予的職責(zé)所決定的。
一直以來，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系就是按照級(jí)別來進(jìn)行資源配置的。醫(yī)院由高到低分三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)，建設(shè)規(guī)模、人力資源、設(shè)備配置、行政級(jí)別、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評(píng)審等等無一不是按照等級(jí)來安排的。一定程度上，確實(shí)等級(jí)高的醫(yī)院服務(wù)能力也強(qiáng)，但由于長(zhǎng)期堅(jiān)持這樣做，導(dǎo)致的結(jié)果就是距離廣大老百姓最近的，往往是服務(wù)能力弱的，實(shí)際上也與老百姓就近就醫(yī)的主張發(fā)生了沖突。
特別需要強(qiáng)調(diào)的是，隨著人們生活水平的提高，物質(zhì)的不斷豐富，人們總是在醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域有著更高的要求，這一要求的基本表現(xiàn)就是“安全、有效”，其次才是“方便、價(jià)廉”。這一天然的需求必然出現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總是短缺的，也直接導(dǎo)致人們總是到級(jí)別高規(guī)模大醫(yī)院看診。
這種制度安排，必然要求城市大醫(yī)院應(yīng)該把主要精力放在提高技術(shù)水平，提升服務(wù)能力，聚焦“看得好病”上，也就是向“高處”發(fā)展。
三、直面醫(yī)療服務(wù)模式變革，為人才建平臺(tái)
隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是大勢(shì)所趨，也被寫入“健康中國(guó)2030規(guī)劃”，醫(yī)生集團(tuán)風(fēng)起云涌，如雨后春筍，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也得到國(guó)家認(rèn)可，診所的全面放開，刑法意義上的非法行醫(yī)罪的重新界定，社會(huì)辦醫(yī)越來越形成規(guī)模，種種新型醫(yī)療服務(wù)模式必將對(duì)醫(yī)生走出醫(yī)院走出體制給出更多選項(xiàng)，作為富集優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市公立醫(yī)院，一定不能忽視這些外來力量的強(qiáng)大沖擊，既要有面對(duì)新模式的智慧，又要有接受新模式的胸懷。
首先要改變的是自己的理念，創(chuàng)新管理思路，一個(gè)聰明的辦法就是給人才建平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)包括促進(jìn)人才成長(zhǎng)、發(fā)揮人才智慧，探索實(shí)行專家委員會(huì)治理醫(yī)院的新機(jī)制等。
四、支付制度改革或?qū)嚲执筢t(yī)院
醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。基于此，2017年6月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），決定全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
明確“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，旨在提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，城市公立醫(yī)院必須對(duì)這一改革有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)，必須積極主動(dòng)參與而不能被動(dòng)應(yīng)付，因?yàn)檫@一改革直接決定著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前途與命運(yùn)！
特別是不久前國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，無疑將大權(quán)在握，這對(duì)于上述醫(yī)保支付制度改革政策的落地將更有力有效。從目前中央對(duì)“超級(jí)醫(yī)保局”組建、掛牌和局長(zhǎng)的任命的“姍姍來遲”就知道國(guó)家有多慎重！
五、抓準(zhǔn)“醫(yī)聯(lián)體”突破口
為解決自由就醫(yī)無序就醫(yī)問題，國(guó)家提出分級(jí)診療，要求“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，具體抓手有兩個(gè)，一個(gè)是組建醫(yī)聯(lián)體，一個(gè)是簽約服務(wù)。在分級(jí)診療制度建設(shè)中，要求以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系。城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。
2017年4月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）中，要求2017年，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。
那么，大醫(yī)院如何在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮“牽頭”引領(lǐng)作用呢？顯然走馬燈式的派專家走讀不行，一方面專家太“?！?，另一方面基層太弱，無法給專家提供基本的檢驗(yàn)檢查支持。
那么怎么辦呢？筆者認(rèn)為：一是做后盾，給予遠(yuǎn)程技術(shù)支持；二是做培訓(xùn)，讓基層醫(yī)務(wù)人員跟上最新規(guī)范與專家共識(shí)。而這一切，必須解決兩個(gè)關(guān)鍵，一是改革醫(yī)保支付制度，以有利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益共享與合作，二是找準(zhǔn)突破口，這個(gè)突破口就是慢病。
六、大醫(yī)院做“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不妥
人口老齡化是指人口生育率降低和人均壽命延長(zhǎng)導(dǎo)致的總?cè)丝谥幸蚰贻p人口數(shù)量減少、年長(zhǎng)人口數(shù)量增加而導(dǎo)致的老年人口比例相應(yīng)增長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)。
國(guó)際上通常看法是，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)的人口處于老齡化社會(huì)。
我國(guó)自2000年已進(jìn)入老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)2020年，我國(guó)60歲以上老人將達(dá)到2.48億，占比例為17.5%。我國(guó)老齡化表現(xiàn)出程度高、增長(zhǎng)快、高齡化、不均衡、撫養(yǎng)重的特征。
因此，在十九大報(bào)告中，“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”一節(jié)專門提出要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！?
那么城市大醫(yī)院在這方面應(yīng)該做點(diǎn)什么呢？近一段時(shí)間以來，媒體報(bào)道一些大醫(yī)院開始設(shè)立“康復(fù)科”，開始“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，筆者認(rèn)為不妥。
2017年3月《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2017〕13號(hào)）中指出，在發(fā)展老年醫(yī)療與康復(fù)護(hù)理服務(wù)方面，要加強(qiáng)老年康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院老年病科建設(shè)。
但這個(gè)不應(yīng)該是大醫(yī)院的業(yè)務(wù)。大醫(yī)院應(yīng)該干什么呢？加強(qiáng)科學(xué)研究，完善老齡科學(xué)學(xué)科體系，加快老齡科學(xué)人才培養(yǎng)，加強(qiáng)國(guó)家人口老齡化中長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)策略研究。設(shè)立并建設(shè)好老年病科，指導(dǎo)二級(jí)醫(yī)院老年病科建設(shè)，開展老年病、慢性病防治和康復(fù)護(hù)理。
七、人才培養(yǎng)，大醫(yī)院負(fù)有不可推卸的責(zé)任
2017年7月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕63號(hào)，簡(jiǎn)稱《意見》）印發(fā)。
《意見》提出的主要目標(biāo)是到2020年，醫(yī)學(xué)教育管理體制機(jī)制改革取得突破，醫(yī)學(xué)人才使用激勵(lì)機(jī)制得到完善，以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體、“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系基本建立，全科、兒科等緊缺人才培養(yǎng)得到加強(qiáng)，公共衛(wèi)生、藥學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)學(xué)技術(shù)等人才培養(yǎng)協(xié)調(diào)發(fā)展，培養(yǎng)質(zhì)量顯著提升，對(duì)衛(wèi)生與健康事業(yè)的支撐作用明顯增強(qiáng)。
《意見》要求，統(tǒng)籌優(yōu)化通識(shí)教育、基礎(chǔ)教育、專業(yè)教育，推動(dòng)基礎(chǔ)與臨床融合、臨床與預(yù)防融合，加強(qiáng)面向全體醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，規(guī)范臨床實(shí)習(xí)管理，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，鼓勵(lì)探索開展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問題的小組討論式教學(xué)。建立完善畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度。健全繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度。
而這一系列任務(wù)都對(duì)城市大醫(yī)院提出了要求。也就是說，大醫(yī)院對(duì)于人才培養(yǎng)負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
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