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　最近，有媒體據(jù)權(quán)威人士透露，明年或?qū)⑷∠麍?jiān)持了多年的公立醫(yī)院藥占比考核。

 

　　為什么會(huì)在這個(gè)時(shí)候傳出這樣一個(gè)消息呢？

 

　　也許一個(gè)直接原因是，不久前已經(jīng)完成的本輪醫(yī)保準(zhǔn)入談判成功的抗癌藥必須納入醫(yī)保。盡管通過(guò)談判，這些藥品價(jià)格降幅達(dá)50%以上，但實(shí)際上價(jià)格仍然并不低，如果納入醫(yī)保就必須進(jìn)醫(yī)院，而醫(yī)院又有藥占比考核，這些已經(jīng)大幅降價(jià)的“高價(jià)”抗癌藥可能會(huì)推高醫(yī)院的藥占比，因此，醫(yī)院可能會(huì)抵制，出現(xiàn)降了價(jià)，進(jìn)了醫(yī)保但進(jìn)不了醫(yī)院的尷尬。這種事，此前不是沒(méi)有，去年就有通過(guò)談判的36種藥品也出現(xiàn)類(lèi)似情況。

 

　　所以，這次16種抗癌藥談判結(jié)束后，曾有媒體報(bào)道，國(guó)家醫(yī)保局正與國(guó)家衛(wèi)健委協(xié)調(diào)配合，計(jì)劃出臺(tái)推動(dòng)進(jìn)醫(yī)保目錄抗癌藥落地的相關(guān)文件，短期內(nèi)，初定本輪醫(yī)保準(zhǔn)入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍（這也是之前解決此類(lèi)問(wèn)題的老辦法）；長(zhǎng)期而言，圍繞下一步的醫(yī)保目錄的常態(tài)化調(diào)整機(jī)制，需要對(duì)公立醫(yī)院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長(zhǎng)效機(jī)制，而不是每次醫(yī)保目錄調(diào)整都要爭(zhēng)取一次藥占比考核的“豁免權(quán)”。

 

　　那么，國(guó)家為什么會(huì)如此看重藥占比考核呢？

 

　　一直以來(lái)，看病難看病貴問(wèn)題始終是民眾關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，也是新醫(yī)改的核心。而看病為什么難？根本是醫(yī)療資源分布不平衡，基層醫(yī)療服務(wù)能力太弱?？床槭裁促F？一種普遍共識(shí)認(rèn)為是藥品的問(wèn)題，怎么來(lái)解決？集中招標(biāo)采購(gòu)，取消藥品加成，醫(yī)院不能限制處方外流，明確藥占比標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)藥占比考核等都是采取的方法。

 

　　2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

 

　　從政策設(shè)計(jì)看，在公立醫(yī)院實(shí)施藥占比考核，一是希望降低患者醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。因?yàn)?strong>醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品占比很高，通過(guò)考核藥占比，醫(yī)生能少開(kāi)藥緩解看病貴，加之實(shí)行藥品零加成、統(tǒng)一集中招標(biāo)采購(gòu)、藥品兩票制等政策，切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”利益鏈條，降低藥品虛高定價(jià)。二是控制抗菌素濫用。在較高的藥占比中，抗菌素濫用是主力，通過(guò)考核藥占比，期望遏制濫用抗菌素現(xiàn)象。三是期望緩解醫(yī)保資金緊張問(wèn)題。四是通過(guò)考核藥占比，壓縮輔助用藥及高價(jià)藥的使用空間，促使基本藥物的使用。

 

　　然而事實(shí)上，藥占比倒是下來(lái)了，但醫(yī)療費(fèi)用上漲的勢(shì)頭更加強(qiáng)勁，醫(yī)?；鹬С鰤毫σ廊缓艽?。一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)是藥占比的下降并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的下降，即使藥品使用量也并沒(méi)有明顯減少。

 

　　道理很簡(jiǎn)單，藥占比就是藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比重，計(jì)算公式是“藥占比=藥品收入÷（醫(yī)療收入+藥品收入）”。作為一個(gè)算術(shù)題，具有小學(xué)文化的人都知道，要使“藥占比”降下來(lái)，無(wú)非兩招，一是減小“分子”，即藥品收入，二是加大“分母”，即增加醫(yī)療收入（包括檢查化驗(yàn)收入）。

 

　　在分母不變的情況下，分子減小了，分?jǐn)?shù)的值（藥占比）就下來(lái)了；反之，在分子不變的情況下，增加分母也可以達(dá)到分?jǐn)?shù)值變小的結(jié)果。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，當(dāng)然不希望第一種情況出現(xiàn)，因?yàn)檫@樣，醫(yī)院就是在倒退而不是在發(fā)展，院長(zhǎng)的政績(jī)就是負(fù)的（當(dāng)然其中還有一個(gè)某些人的實(shí)際收入問(wèn)題）。

 

　　因此，普遍可以做的，就是把分母搞大，也就是多增加醫(yī)療收入。而要多增加醫(yī)療收入，一方面是新增醫(yī)療設(shè)備，或者鼓勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)檢查、化驗(yàn)，另一方面就是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。而這些做法的直接后果就是刺激醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲，一方面增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，稀釋新醫(yī)改以來(lái)政府的財(cái)政投入，使老百姓感覺(jué)不到財(cái)政投入帶來(lái)的實(shí)惠。

 

　　當(dāng)然為了避免藥占比考核刺激醫(yī)院多檢查，用耗材，國(guó)家政策同時(shí)規(guī)定了百元耗材占比不超過(guò)20元、醫(yī)院年總收入增長(zhǎng)幅度不超過(guò)10%等考核指標(biāo)，并實(shí)行嚴(yán)格的考核問(wèn)責(zé)。

 

　　2015年10月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人社部、國(guó)家中醫(yī)藥局等5部委聯(lián)合印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知，對(duì)于如何控費(fèi)提出具體要求。包括加強(qiáng)對(duì)用藥、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等行為的監(jiān)管等。

 

　　2016年6月20日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》，要求各?。▍^(qū)、市）要確定本地區(qū)年度醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。要求加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)測(cè)，建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，定期對(duì)費(fèi)用控制情況進(jìn)行排序、公示。建立掛鉤機(jī)制，將費(fèi)用控制情況與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購(gòu)置投入、重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科建設(shè)投入、財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤；與公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入、新增床位和大型醫(yī)用設(shè)備配置審批等掛鉤；與所屬公立醫(yī)院目標(biāo)管理、院長(zhǎng)年度績(jī)效考核和院長(zhǎng)任期考核范圍掛鉤；與醫(yī)務(wù)人員的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、聘用、績(jī)效工資分配等績(jī)效考核評(píng)價(jià)掛鉤。

 

　　然而，這一系列政策措施并沒(méi)有取得好的結(jié)果，相反還出現(xiàn)了很多“并發(fā)癥”。如促使不敢接診開(kāi)藥患者，倒逼醫(yī)院關(guān)停普通門(mén)診、便民門(mén)診、慢病門(mén)診等，多開(kāi)檢查引發(fā)患者不滿，控制開(kāi)藥量，本來(lái)可以多開(kāi)幾天的藥，結(jié)果需要多到醫(yī)院跑幾趟，刺激醫(yī)生可以篩選患者推諉患者，導(dǎo)致患者滿意度下降，甚至影響到了醫(yī)療質(zhì)量。

 

　　因此，考核藥占比并沒(méi)有取得預(yù)想的效果，實(shí)際上是“按下葫蘆浮起瓢”。那么，取消藥占比考核是否就意味著醫(yī)療費(fèi)用不控制了呢？

 

　　顯然不是，即使不考核藥占比，醫(yī)保支付制度改革仍然必須進(jìn)行，必須繼續(xù)深化，按病種付費(fèi)才是大勢(shì)，而這種支付制度比如促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加自覺(jué)的從自身實(shí)際出發(fā)，做好控費(fèi)，做到合理用藥、合理治療，使醫(yī)療服務(wù)更加安全、有效、方便、價(jià)廉，這實(shí)際上不管對(duì)醫(yī)院管理者還是醫(yī)保管理者，都是更大的考驗(yàn)。作為醫(yī)務(wù)人員，必須直面這種考驗(yàn)。