日前，賽柏藍在一次會議上了解到，醫(yī)保局相關(guān)人士表示，在國家藥品集采下，二次議價將不攻自破。
毋庸置疑，隨著國家藥品集采的開展，一定會產(chǎn)生一系列連鎖效應(yīng)，而二次議價的瓦解會否成為其中之一呢？
▍落實帶量采購，二次議價空間不再
首先需要厘清的是，隨著帶量采購的開展，二次議價得以存在的條件發(fā)生了什么變化。
一般來說，一家或幾家醫(yī)療機構(gòu)之所以能夠和藥企二次議價就是因為醫(yī)療機構(gòu)手中有用來二次議價的藥品采購量。而隨著國家藥品集采真正落實帶量采購，醫(yī)療機構(gòu)用來二次議價的“量”將勢必被壓縮。
根據(jù)國家組織藥品集中采購試點的方案，國家藥品集采的采購地區(qū)是北京、上海、天津、重慶、沈陽、大連、廣州、深圳、廈門、成都、西安11個城市。
相比于以往的藥品招采，此次國家藥品集采明確提出量價掛鉤的采購方式：用試點地區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)年度藥品總用量的60%-70%估算采購總量。
也就是說，至少60%-70%的公立醫(yī)療機構(gòu)市場是無法繼續(xù)二次議價的。
▍上海模式，采購量必須保證
此外，根據(jù)方案，上海市醫(yī)藥集中招標采購事務(wù)管理所承擔聯(lián)采辦日常工作并負責具體實施。
既然上海市醫(yī)藥招采事務(wù)管理所承擔國家藥品集采日常工作，那么無疑上海模式對于目前的試點城市甚至全國都有著非同尋常的意義。
據(jù)賽柏藍的梳理，目前，上海市的帶量采購尤其強調(diào)量價掛鉤。
在上海市的招采文件中，明確了采購數(shù)量，這和以往諸多省份不明確采購數(shù)量、不落實帶量采購有明顯區(qū)別。
招采文件規(guī)定，中標企業(yè)本次集中帶量招標采購量原則上不低于2016年度該企業(yè)中標品種全市銷售量（以陽光平臺數(shù)據(jù)為參考），具體采購量按簽訂的三方協(xié)議執(zhí)行。
生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)預期交易量投標，實現(xiàn)量價掛鉤。以最新的上海第三批帶量采購品種為例，每個品種的每種規(guī)格的招標數(shù)量都具體公布。
此外，為確保采購量的有效執(zhí)行，上海還設(shè)置了采購順延機制等，保證采購品種的實際使用量。
▍完不成采購量，醫(yī)保額度被扣減
另外，上海市人社局、醫(yī)保辦、衛(wèi)計委、食藥監(jiān)局、物價局五部門還聯(lián)合發(fā)布了“關(guān)于做好本市第三批醫(yī)保藥品帶量采購有關(guān)工作的通知 （以下簡稱“通知”）。
通知明確，本市所有非營利性醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)先采購和使用帶量采購中標藥品，使用量原則上不低于上一年度同期水平。
就中標藥品的采購和使用，通知還明確了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的責任，對于無法正常完成采購量的醫(yī)院將相應(yīng)扣減醫(yī)保費用額度。
具體規(guī)定如下：
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行帶量采購中標結(jié)果納入本市公立醫(yī)院績效考核評價和醫(yī)保費用考核范圍。
市醫(yī)藥集中招標采購事務(wù)管理所將通過陽光采購平臺公示醫(yī)療機構(gòu)采購和使用帶量采購品種的比例和排名，接受社會監(jiān)督。
市醫(yī)保部門對不能正常完成采購量的醫(yī)院，視情況扣減相應(yīng)醫(yī)保費用額度，對處方用量下降明顯的醫(yī)生，加強醫(yī)師約談。
也就是說，在上海模式之下，從醫(yī)生到醫(yī)院，藥品采購量都受到了明確的限制，沒有用來二次議價的藥品采購量。
▍上海模式嚴禁“二次議價”
此外，通知還嚴禁任何形式的二次議價。通知提到，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通過“上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)”（以下簡稱“陽光采購平臺”）從帶量采購中標企業(yè)指定的藥品經(jīng)營或配送企業(yè)采購帶量采購中標品種，嚴禁任何形式的“二次議價”行為。
據(jù)賽柏藍分析，嚴禁二次議價與量價掛鉤是一脈相承的。
從藥品采購的角度來說，如果各公立醫(yī)療機構(gòu)留有二次議價的藥品采購額度，那無疑將影響上海醫(yī)保辦承諾的帶量采購的“量”的保證。
另外，既然上海醫(yī)保辦的帶量采購在前，單個或幾個醫(yī)院的使用量和談判價格就不可能比全市范圍內(nèi)統(tǒng)一的藥品集采更有優(yōu)勢，更做不到量價掛鉤的帶量采購。
可見，禁止公立醫(yī)療機構(gòu)二次議價，從多個層面來看都是必需的。
▍二次議價，藥企權(quán)益被侵害
眾所周知，長期以來，一些醫(yī)療機構(gòu)使用所謂的二次議價，向藥企二次壓低價格或索要明面上的回扣，嚴重侵害了藥企正常的權(quán)益，增加了藥企的負擔。
而在國家藥品集采下，至少60%或70%的試點城市公立醫(yī)療機構(gòu)市場，醫(yī)療機構(gòu)不存在自主采購的權(quán)力，更加不存在二次議價的權(quán)力。
據(jù)一家藥企統(tǒng)計，其2016年全年參加的“二次議價”340次：其中單家醫(yī)院48次，市級/醫(yī)聯(lián)體，290次；GPO2次。
有專家向賽柏藍表示，一些二次議價頻繁發(fā)生的地區(qū)，往往政府財政是比較吃緊的。一旦醫(yī)療機構(gòu)獲得的財政補貼不到位，醫(yī)保給付不及時，就會想各種辦法減輕自身的財務(wù)壓力，二次議價就是其中之一。
此外，隨著醫(yī)藥分開、藥品零加成等政策的落地，醫(yī)療機構(gòu)無利可圖，只能采用二次議價轉(zhuǎn)而向藥企尋求返利。
另有專家進一步表示，“二次議價”可能在執(zhí)行階段出現(xiàn)商業(yè)賄賂問題，本質(zhì)仍是以藥養(yǎng)醫(yī)。
▍專家：二次議價全國蔓延？
雖然有醫(yī)保局領(lǐng)導表示，隨著帶量采購的落地，二次議價將不攻自破，但是也有專家認為二次議價可能在全國蔓延。
林延君、沈斌在《醫(yī)藥行業(yè)大洗牌與藥企創(chuàng)新》一書中就認為，據(jù)醫(yī)保支付標準規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可以留存藥品實際采購價和醫(yī)保支付標準間的差額，這使得醫(yī)療機構(gòu)在采購藥品上有動力向藥企壓價。
由此，其認為醫(yī)療機構(gòu)二次議價未來將在全國蔓延，醫(yī)藥企業(yè)政府事務(wù)必須不斷下沉進行應(yīng)對。
一面是國家?guī)Я坎少?，一面是醫(yī)保支付標準，藥企長期面對的二次議價到底將走向何方呢？
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