目前對“通過一致性評價品種”的采購方案僅是在2015年7/70號文開啟的第一輪“分類采購”的采購結果基礎上“打補丁”。“打補丁”的采購方式本質(zhì)上是不完善的，隨著通過一致性評價的品種和廠家數(shù)增加，其與現(xiàn)有采購體系的“沖突點”也將暴露。
因此，新的采購方案首先應邏輯自洽，解決“沖突點”隱患；并充分考慮一致性評價工作的長期性，為促進一致性評價工作提供激勵。新方案應充分體現(xiàn)原研品種、通過一致性評價品種、普通品種的質(zhì)量差異，并綜合考慮政策目標與轉(zhuǎn)換成本；建立公平公正的競爭環(huán)境，控制總體價格水平；尊重醫(yī)療機構用藥需求并考慮患者經(jīng)濟承受能力；配合醫(yī)保、限價等措施建立多維度的醫(yī)療費用控制體系，切實保證患者用藥可及性。
基于上述目標定位，結合一致性評價工作實施現(xiàn)狀，借鑒各省現(xiàn)有采購模式的經(jīng)驗和特點，一致性評價后構建新采購方案需要考慮的問題概括如下。
1 優(yōu)先采購的尺度——及時納入問題
通過一致性評價的品種相比于普通仿制藥具有質(zhì)量優(yōu)勢，國家政策提出“優(yōu)先采購通過一致性評價品種”，在各省目前的實踐中“優(yōu)先”體現(xiàn)為“直接掛網(wǎng)”入圍集采。
及時納入通過品種的這種方式，在一致性評價通過品種較少的情況下相對合理，能鼓勵和促進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作進展，通過一致性評價的品種優(yōu)先入圍也不會對其他品種入圍造成阻力。在入圍環(huán)節(jié)放寬準入限制，由臨床根據(jù)醫(yī)療需要選擇及談判定價，這種“優(yōu)惠政策”對原研藥和未通過品種而言，是相對公平的。
另外，仿制藥一致性評價工作可能會持續(xù)相當長的時間，在下一輪集采開始后還會有品種陸續(xù)通過評價，因此“直接掛網(wǎng)”這一靈活的入圍方式相對合理。
2 “量-價權衡”——價格控制問題
全國招標中的整體趨勢都是“限價”和“低價聯(lián)動”。在此背景下，如果允許通過一致性評價品種漲價，與集采的控費控價目標相違背。另外，拋開政策因素，通過評價的企業(yè)自身或許不會提高價格，畢竟最終的藥品選擇權在醫(yī)療機構與患者手中，提價或許會使其失掉一定的市場份額。
因此，采購方案有必要對價格進行限制，也給企業(yè)留一定的在“量-價”間權衡的空間。
3 “分類采購”O(jiān)R“分類掛網(wǎng)”——省級平臺定位問題
如果嚴格按照7/70號文執(zhí)行“分類采購”，省級平臺將定位為“質(zhì)量控制”和“價格控制”的雙重平臺。
但隨著公立醫(yī)院改革范圍的擴大，目前幾乎所有的城市都進入了改革試點范圍，因此越來越多的地區(qū)自主探索聯(lián)合采購（如GPO、醫(yī)聯(lián)體、采購聯(lián)盟等）、量價掛鉤以進一步降低采購價格。甚至有一些省份的省級平臺已轉(zhuǎn)型為“資質(zhì)審核平臺”（如北京）、“省級入圍、地市級確標”（如浙江）及“質(zhì)量控制與限價平臺”（如陜西）。
在這個背景下，省級平臺價格越來越不能反映真實的采購價格。特別是醫(yī)保局成立后，藥品采購職能將移交，省級平臺未來應主要定位為資質(zhì)審核平臺，做好質(zhì)量控制、分享藥品價格信息，提高藥品交易透明度、降低信息不對稱的工作；價格方面僅“限價”而非“競價”，將議價權交給采購主體（如醫(yī)療機構、醫(yī)聯(lián)體）?；谠摲N定位，省級平臺入圍也將由“分類采購”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺诸悞炀W(wǎng)”。
4 通過品種“落標”如何解決——同評審組入圍（中標）數(shù)量問題
隨著通過一致性評價品種數(shù)量的增加，這類品種必然需要納入常態(tài)化采購體系。在現(xiàn)有招標采購體系下，原研品種與通過一致性評價品種將同組競爭；在入圍數(shù)量有限的情況下，即使優(yōu)先入圍通過一致性評價品種也必然有通過品種落標。
以瑞舒伐他?。?0mg）在陜西的采購為例，2018年3月26日，陜西省發(fā)布《關于開展通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價品種陽光采購工作的通知》，對已申報的“通過一致性評價品種”進行公示，其中正大天晴和京新藥業(yè)的瑞舒伐他?。?0mg）已申報且符合資格審核要求。
陜西目前價格已公示（2017/12/21）的瑞舒伐他汀（10mg）申報廠家有6家；按照現(xiàn)有招標體系質(zhì)量評審組劃分，第一組的產(chǎn)品數(shù)量已超過4個；需要進行經(jīng)濟技術標評價后排序，以全國最低3省平均價與陜西現(xiàn)行掛網(wǎng)價的低值作為限價；申報人確認后納入“限價掛網(wǎng)藥品目錄”掛網(wǎng)。因此，按照現(xiàn)有招標采購體系，即使優(yōu)先入圍一致性評價品種，也會有通過品種無法入圍。
因此穩(wěn)妥的方式為，通過一致性評價品種“直接掛網(wǎng)”，之后由醫(yī)院根據(jù)需要和臨床效果自行組織采購。在通過評價品種較少時，省級平臺“直接掛網(wǎng)，由醫(yī)院自主采購”的方式可以為一致性評價整體推進提供激勵，減少對現(xiàn)有招標體系的沖擊。
5 “控費”與“療效”兼顧——醫(yī)保支付標準問題
合理的醫(yī)保支付標準可以有效控制藥品價格和費用。目前各地醫(yī)保支付標準仍按廠牌制定。對于通過一致性評價的藥品，可以制定高于原研藥的醫(yī)保支付比例。醫(yī)保支付標準高于醫(yī)療機構實際采購價格的部分歸醫(yī)療機構所有，以鼓勵仿制藥替代，也激勵醫(yī)院議價。
但由于通過一致性評價的品種還沒有經(jīng)過臨床使用檢驗其與原研藥是否真的治療等效，因此采用DRGs、按病種付費等預付制醫(yī)保支付方式，可以規(guī)避這方面的問題，又可以促使醫(yī)院關注藥物的臨床效果，并以此作為和藥廠談判的依據(jù)，是更可行的辦法。
