藥品說明書是藥品信息最基本、最主要的來源，其功能是向患者介紹藥品的特性，是指導臨床醫(yī)生正確選擇用藥和患者自我藥療的主要依據(jù)，是國家藥品監(jiān)督管理部門審核批準的具有法律效力的文件。
近日，醫(yī)藥圈內(nèi)國家局要求某些藥品（比如，柴胡注射液、葡萄糖酸鈣注射液、骨康膠囊......）等引發(fā)媒體的高度關(guān)注與刷屏，筆者作為一名藥學工作者對其國家藥監(jiān)局要求修改藥品說明及相關(guān)公告內(nèi)容略作剖析，扒一扒這些藥品說明書被修改背后的深層邏輯。
▍藥品說明修訂的數(shù)據(jù)分析
據(jù)來自國家藥品監(jiān)督管理局新、舊官網(wǎng)上的【藥品說明書修訂】專欄不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計：
自2013年開始至今，共發(fā)布了179個（含品類）藥品說明的修訂公告：2003年-2004年2條，2005-2006年12條，2007年—2008年12條，2009年—2010年16條，2011年-2012年24條，2013年—2014年40條，2015-2016年38條，2017年——2018年5月35條，從數(shù)據(jù)上可以看出，自 2013年之后涉及修訂的藥品說明的數(shù)量明顯、快速增加。
藥品說明書主要包含藥品安全性、有效性的重要科學數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導安全、合理使用藥品。藥品說明書應當充分包含藥品不良反應信息，要詳細注明藥品不良反應。
數(shù)據(jù)的背后1：藥品不良反（ADR）應監(jiān)測網(wǎng)絡完善——彌補歷史的欠賬
從修訂數(shù)據(jù)的分析與內(nèi)容上看，國家藥品監(jiān)督管理部門正在發(fā)力解決國家藥品評審過程中歷史性的遺留欠賬問題，出于我國藥品注冊的發(fā)展史，原來很多地標升國標的藥品在轉(zhuǎn)化評價過程中，很多藥品的質(zhì)量安全性與再評價工作都滯后或缺失，導致了目前上市銷售的很多藥品說明上的【禁忌】、【不良反應】項目為“尚不明確”。
比如在近期通報中的“葡萄糖酸鈣注射液”，該藥品自1964年《藥學通報》就有文獻報道目前公告要求修訂的內(nèi)容：“10%葡萄糖酸鈣注射液是一種過飽和溶液，容易析出結(jié)晶......”，然而，這份遲到的說明修訂公告姍姍來遲，54年之后才發(fā)布；近日的柴胡注射液也是文獻記載在缺醫(yī)少藥年代“退燒消炎”的功臣，至今臨床應用70多年，然而在ADR大數(shù)據(jù)的監(jiān)測下，如今得以修訂增加“禁止兒童使用”、“警示語”等內(nèi)容；總歸印證了一句話“該來的總是要來的......”。
隨著國家藥品不良反應監(jiān)測大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡的建立，某些藥品的不良反應在臨床用藥的樣本不斷擴大，上市后的一些不良反應也隨之被采集、監(jiān)測與數(shù)據(jù)統(tǒng)計，據(jù)國家局官網(wǎng)信息稱2017年全國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡收到的全部142.9萬份《藥品不良反應/事件報告表》，藥品書的相關(guān)質(zhì)量安全信息等歷史的欠賬在如今大數(shù)據(jù)新時代的洗禮中日臻完善。
數(shù)據(jù)背后2：及時發(fā)布修訂藥品說明公告——管控藥品臨床用藥風險
2017年國家藥品不良反應年度報告顯示，全年共發(fā)布16期藥品說明書修訂公告（涉及47個/類品種）、3期《藥品不良反應信息通報》（涉及10個品種）、12期《藥物警戒快訊》（涉及50個/類品種）、2期產(chǎn)品召回和暫停銷售的公告。國家局通過日監(jiān)測、周匯總、季度分析等工作機制對國家藥品不良反應監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析評價，深入挖掘藥品風險信號，并采取相應風險管理措施。
再仔細剖析、對比部分藥品書修訂公告內(nèi)容，會發(fā)現(xiàn)其有很多共同點：比如在柴胡注射液、葡萄糖酸鈣注射液、骨康膠囊等修訂公告中均提到“臨床醫(yī)師應當仔細閱讀xxxxxx說明書的修訂內(nèi)容，在選擇用藥時，應當根據(jù)新修訂說明書進行充分的效益/風險分析”；“xxxx為處方藥，患者應嚴格遵醫(yī)囑用藥，用藥前應當仔細閱讀說明書?！钡?，這兩點要求其隱含的信息令人遐想無限......，臨床醫(yī)師處方藥物之前先進行效益/風險分析（如何評估？）；處方藥要求患者用藥前仔細閱讀說明（患者都是藥學人員？）？這臨床醫(yī)師或患者該如何釋懷，得承擔多大的主體責任？？？？
數(shù)據(jù)背后3：逐步淘汰缺陷性產(chǎn)品——促進產(chǎn)業(yè)升級提質(zhì)增效
在藥品上市前臨床研究過程中，受到許多客觀因素限制，例如病例少、研究時間短、試驗對象年齡范圍窄、用藥條件控制較嚴等，因此，藥品在不良反應發(fā)現(xiàn)上存在時滯現(xiàn)象，這也決定了藥品說明書的修改是動態(tài)的、不斷完善的。
隨著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級，藥品從缺醫(yī)少藥的時代進入了追求創(chuàng)新、安全、有效的新時代。國家局大批量藥品書的修訂正是國家對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要求提質(zhì)增效的具體行動，在國家藥品系列政策鼓勵創(chuàng)新的同時，不斷的彌補歷史遺留問題。
對于這些問題，采用以數(shù)據(jù)說話，以臨床用藥案例為事實的準繩，采用修訂完善藥品說明書的方法，將藥品的適應癥或禁忌癥加以修訂禁止、限制、使用條件等予以規(guī)范要求，倒逼企業(yè)質(zhì)量管理轉(zhuǎn)型升級，高度重視上市藥品后的藥品質(zhì)量風險監(jiān)測與再評價工作。
對上市銷售的生產(chǎn)工藝先天性缺陷、技術(shù)質(zhì)量標準落后的藥品采用“溫水煮青蛙”的方式將之淘汰于市場之外，這是目前既可避免直接注銷藥品批準文號帶來的藥品供應保障風險，又可以用時間的車輪將一些質(zhì)量缺陷、低劣的產(chǎn)品碾得不見蹤影。
▍如何應對——真知灼見
國家監(jiān)管：壯士斷腕、刮骨療毒——加快淘汰落后的質(zhì)劣藥品
國家藥品監(jiān)督管理部門可以根據(jù)藥品不良反應監(jiān)測、藥品再評價結(jié)果等信息要求藥品生產(chǎn)企業(yè)修改藥品說明書。國家局應該扎牢藥品上市5年之后藥品再注冊批件的籠子，對于申請再注冊藥品應該根據(jù)臨床藥品不良反應和使用情況，對于不符合新時代藥品注冊要求、質(zhì)量標準的藥品要禁止發(fā)放再注冊批件，注銷批準文號，從源頭上遏制此類藥品再次上市流通；對于上市流通的藥品，進一步優(yōu)化預警系統(tǒng)和評價模式，實現(xiàn)全國共享和分級審核。
對重點關(guān)注的高風險藥品的不良事件聚集性信號及時進行識別、處置、評價，對藥品報道的不良事件采取風險控制措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早應對、早調(diào)查、早處置，進一步保障公眾用藥安全。
生產(chǎn)企業(yè)：臨床用藥安全學術(shù)推廣——工作任重道遠
藥品生產(chǎn)企業(yè)應根據(jù)藥品上市后的安全性、有效性情況及時修改說明書，完善藥品全生命周期的質(zhì)量管理。加大藥品的創(chuàng)新與研發(fā)，對藥品的安全性、有效性進行深入研究、對國家有要求修訂藥品說明書的內(nèi)容進行臨床風險評估與論證，從中尋找優(yōu)化與改良“缺陷性藥品”的研發(fā)機會。對已確認有重大質(zhì)量風險的，應及時按照監(jiān)管部門的要求，及時修訂說明書并向醫(yī)療使用單位發(fā)出風險警示，要求用前嚴格檢查，防止不合格產(chǎn)品用于臨床治療。
基于前面舉例公告比對內(nèi)容中的兩個“亮點”，生產(chǎn)企業(yè)對于修訂藥品說明書的臨床用藥安全的學術(shù)推廣工作任重而道遠，但是又是必修盡責盡職的（公告有“采取有效措施做好柴胡注射液臨床使用和安全性問題的宣傳培訓，指導醫(yī)師合理用藥”的描述）。否則，藥品在臨床使用過程中如果發(fā)生了一些不按藥品說明和公告內(nèi)容使用的問題，生產(chǎn)企業(yè)作為藥品質(zhì)量的第一責任，是必修擔責的。
醫(yī)療機構(gòu)：臨床醫(yī)師/臨床藥師——藥品知識更新迭代，需要實時更新
在現(xiàn)代信息化爆炸的年代，各種醫(yī)藥信息的實時更新高度透明化，作為我們各級醫(yī)療機構(gòu)獲取藥學知識，更應與時俱進，通過國家官網(wǎng)、行政部門轉(zhuǎn)發(fā)文件、醫(yī)療機構(gòu)、各種社會專業(yè)醫(yī)藥自媒體（醫(yī)院官網(wǎng)、官微信、官微博、內(nèi)部OA）等信息傳播渠道與手段，及時獲取、學習、領(lǐng)悟、執(zhí)行國家關(guān)于藥品說明書臨床使用的安全風險提示、臨床使用禁忌，及時糾正過往的“藥品使用舊習”，把好藥品臨床采購和使用關(guān)，避免出現(xiàn)采購“不合格藥品”、臨床用藥的“違法、違規(guī)”等行為發(fā)生，造成不必要的臨床醫(yī)療事故與醫(yī)患矛盾。
病樹前頭萬木春，不待揚鞭自奮蹄，制藥更需“工匠精神”，對藥品上市后的質(zhì)量風險評估、臨床用藥安全監(jiān)測等細節(jié)隱患不放過，才能讓百姓用藥安全更有保證，讓中國制藥贏得世界尊重。
近年國家藥監(jiān)部門狠抓臨床藥品研發(fā)、藥品質(zhì)量標準提升、仿制藥一致性評價、鼓勵新藥創(chuàng)新等措施對確保藥品安全、臨床有效，這些舉措正是滿足新時代人民對美好生活、健康生活向往的迫切需求。
