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　日前，天津市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布《關(guān)于實(shí)施維護(hù)參保人員基本用藥權(quán)益有關(guān)措施的通知》，明確參保人員可憑處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，發(fā)生的門(mén)診藥品費(fèi)用，醫(yī)保可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

 

　　隨著“處方外流”、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，天津成為繼蘇州、成都等城市之后，又一個(gè)患者在零售藥店購(gòu)買(mǎi)處方藥可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)的城市。

 

　　 “應(yīng)逐步將患者在零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍?！比涨埃肆Y源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所副主任董朝暉表示，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保支付政策重視醫(yī)院、忽視藥店，零售藥店的作用沒(méi)有被充分發(fā)揮，當(dāng)然其中包括了各種各樣的原因，然而，完善醫(yī)保對(duì)零售藥店支付政策是大勢(shì)所趨，隨著該類(lèi)制度的推出，藥品市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境將逐步建立。

 

　　痛點(diǎn)  藥店違規(guī)屢禁不止

 

　　近年來(lái)，隨著醫(yī)保對(duì)零售藥店藥品銷(xiāo)售的日益重視，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)量從2011年的136190家增長(zhǎng)到2016年的248528家（數(shù)據(jù)來(lái)源：IMS）。但從總體上看，醫(yī)保支付零售藥店銷(xiāo)售藥品費(fèi)用仍有很多限制。醫(yī)保主要以個(gè)人賬戶金額支付患者在零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用，少數(shù)地區(qū)允許使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付患者慢病和大病用藥費(fèi)用。

 

　　目前，我國(guó)能獲得醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的慢性病定點(diǎn)藥店數(shù)量較少，這些藥店多為在原有醫(yī)保定點(diǎn)藥店基礎(chǔ)上遴選出的。如陜西省直醫(yī)保共認(rèn)定700家定點(diǎn)藥店，其中慢性病定點(diǎn)藥店僅40家。醫(yī)保部門(mén)之所以如此謹(jǐn)慎，主要源于監(jiān)管困難。

 

　　2017年2月20日，西安市人力資源和勞動(dòng)保障局官網(wǎng)發(fā)布通報(bào)稱，西安怡康醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司2016年違規(guī)刷取西安市職工醫(yī)保卡資金用于患者購(gòu)買(mǎi)生活用品、食品和化妝品等非醫(yī)療支出費(fèi)用5001.38萬(wàn)元，當(dāng)年的國(guó)家社?；饘徲?jì)查出該項(xiàng)問(wèn)題。

 

　　上述現(xiàn)象并不少見(jiàn)。醫(yī)保定點(diǎn)藥店規(guī)模普遍不大、開(kāi)業(yè)和注銷(xiāo)頻繁、違規(guī)行為多樣，更有盜刷醫(yī)保套現(xiàn)、串換藥品的行為發(fā)生。

 

　　針對(duì)此類(lèi)現(xiàn)象，部分地區(qū)醫(yī)保部門(mén)采取措施加強(qiáng)監(jiān)管。如蘇州市規(guī)定，禁止定點(diǎn)藥店同時(shí)經(jīng)營(yíng)非藥品類(lèi)商品；對(duì)定點(diǎn)藥店各種藥品采取進(jìn)、銷(xiāo)、存全程監(jiān)管，防范藥店“串貨”或套取現(xiàn)金；在定點(diǎn)藥店的收款臺(tái)前安裝攝像頭，監(jiān)督購(gòu)藥付費(fèi)情況。

 

　　董朝暉認(rèn)為，人社部門(mén)應(yīng)該提高醫(yī)保定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)藥店提供藥品能力和藥事服務(wù)能力提出要求。要求藥店管理系統(tǒng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，便于醫(yī)保部門(mén)能夠像監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣監(jiān)控藥店售藥情況。

 

　　 “準(zhǔn)入門(mén)檻太低，導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店競(jìng)爭(zhēng)激烈，經(jīng)營(yíng)困難，有些藥店進(jìn)而鋌而走險(xiǎn)，違規(guī)使用醫(yī)保基金?！敝袊?guó)藥科大學(xué)國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心執(zhí)行副主任邵蓉建議，政府部門(mén)應(yīng)鼓勵(lì)連鎖藥店發(fā)展，提升醫(yī)保定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入門(mén)檻，提高其違規(guī)成本，督促藥店自我監(jiān)管。同時(shí)，藥店還要加強(qiáng)系統(tǒng)化管理，以降低醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管難度。

 

　　支點(diǎn)  營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境

 

　　2017年2月人社部發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》中，并未區(qū)分醫(yī)保對(duì)零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于零售藥店售藥和醫(yī)院用藥是否執(zhí)行一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)界觀點(diǎn)尚存分歧。

 

　　當(dāng)前，公立醫(yī)院藥品銷(xiāo)售實(shí)行“零差率”政策，導(dǎo)致醫(yī)院藥品價(jià)格可能低于藥店，因?yàn)獒t(yī)院售藥實(shí)行“零差率”后可獲得部分財(cái)政補(bǔ)助，而零售藥店缺乏此類(lèi)支撐。業(yè)界有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保應(yīng)對(duì)醫(yī)院和藥店售藥實(shí)行不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　事實(shí)上，在全民醫(yī)保的國(guó)家或地區(qū)，醫(yī)保基金普遍對(duì)零售藥店和醫(yī)院使用同一支付標(biāo)準(zhǔn)：在日本和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)即為藥品零售價(jià)；德國(guó)則允許藥品零售價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，高出部分由患者承擔(dān)?；趪?guó)際經(jīng)驗(yàn)，業(yè)界也有觀點(diǎn)認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)保應(yīng)該對(duì)醫(yī)院和藥店實(shí)行同一支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　蘇州采取的就是對(duì)醫(yī)院和藥店實(shí)行同一支付標(biāo)準(zhǔn)。蘇州醫(yī)保將信譽(yù)較好的藥店納入門(mén)診慢性病售藥范圍，慢性病患者憑醫(yī)生處方在慢性病定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保部門(mén)按中標(biāo)價(jià)支付藥店藥品費(fèi)用，并對(duì)藥店實(shí)行總額控制。

 

　　 “對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)定位、服務(wù)對(duì)象、經(jīng)營(yíng)模式、經(jīng)營(yíng)品種和社會(huì)認(rèn)知等方面存在較大差異?！痹谏廴乜磥?lái)，盡管目前零售藥店醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，但是在設(shè)計(jì)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮到兩者之間的差異，對(duì)零售藥店設(shè)置符合其實(shí)際的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　董朝暉認(rèn)為，公立醫(yī)院和零售藥店應(yīng)該起點(diǎn)公平。也就是說(shuō)，財(cái)政不應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行專門(mén)補(bǔ)助，而應(yīng)補(bǔ)助到醫(yī)?；?，由醫(yī)保基金根據(jù)兩者提供的藥品和服務(wù)進(jìn)行支付，從而形成財(cái)政補(bǔ)需方而不是補(bǔ)供方的合理局面。

 

　　難點(diǎn)  合理設(shè)置報(bào)銷(xiāo)方式

 

　　目前，我國(guó)大部分地區(qū)的職工醫(yī)保實(shí)行“板塊式”統(tǒng)賬結(jié)合模式，即統(tǒng)籌基金支付住院和門(mén)診大病費(fèi)用，個(gè)人賬戶支付普通門(mén)診和藥店費(fèi)用?！鞍鍓K式”統(tǒng)賬結(jié)合模式下，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金分塊管理，患者個(gè)人賬戶用完后，不會(huì)啟動(dòng)統(tǒng)籌基金支付，而是由患者自付。即使在一些實(shí)行“通道式”統(tǒng)賬結(jié)合模式（醫(yī)保個(gè)人賬戶余額用完后，直接進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)）的地區(qū)，統(tǒng)籌基金也不支付藥店購(gòu)藥費(fèi)用。由于藥店不影響統(tǒng)籌基金支出，因此醫(yī)保定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入和管理較為簡(jiǎn)單。

 

　　實(shí)際上，對(duì)于個(gè)人賬戶在醫(yī)保定點(diǎn)藥店的支付范圍也是專業(yè)人士爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。如個(gè)人賬戶是否允許支付目錄外藥品費(fèi)用，是否允許支付目錄內(nèi)藥品高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用等。

 

　　由中國(guó)非處方藥物協(xié)會(huì)組織的《社會(huì)藥店醫(yī)保支付管理政策系列研究》問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，90%的醫(yī)保負(fù)責(zé)人認(rèn)為，在“板塊式”模式下，應(yīng)允許個(gè)人賬戶支付目錄外藥品費(fèi)用以及目錄內(nèi)藥品的自付部分。但是在“通道式”模式下，如果個(gè)人賬戶用完后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付階段，則意味著個(gè)人賬戶用得越快，統(tǒng)籌基金就支付的越多。因此，需要對(duì)個(gè)人賬戶支付目錄外或自付費(fèi)用的情況進(jìn)行限制。例如當(dāng)個(gè)人賬戶積累達(dá)到一定額度后，超出部分才被允許支付目錄外或自付費(fèi)用。

 

　　對(duì)于個(gè)人賬戶的支付問(wèn)題，董朝暉認(rèn)為，應(yīng)該改革當(dāng)前統(tǒng)賬結(jié)合的支付方式，設(shè)定統(tǒng)籌基金支付的起付線，且起付線與個(gè)人賬戶是否用完脫鉤。無(wú)論個(gè)人賬戶積累額如何，都采取經(jīng)過(guò)一定數(shù)量的自付費(fèi)用或個(gè)人賬戶支付后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付。“由于個(gè)人賬戶結(jié)余情況與統(tǒng)籌基金支付脫鉤，醫(yī)?？梢栽试S個(gè)人賬戶擴(kuò)大支付范圍，例如支付非處方藥，也可以不再控制個(gè)人賬戶支付藥品的價(jià)格，激勵(lì)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)?！秉h的十九大提出，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。毫無(wú)疑問(wèn)，充分發(fā)揮零售藥店服務(wù)效能，有利于提高患者用藥可及性、安全性，而在打開(kāi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金“禁區(qū)”，鼓勵(lì)零售藥店更多承擔(dān)藥品供應(yīng)責(zé)任的過(guò)程中，醫(yī)保部門(mén)和零售藥店雙方都需鼓足勇氣爬坡過(guò)坎。