這一年，“兩票制”從南到北、從東到西，從省、市到縣，正在全國各地加速推進(jìn)實施。
這一年，“兩票制”在全國的推進(jìn)，使得藥品流通中間環(huán)節(jié)明顯減少，監(jiān)管更具成效，藥品流通領(lǐng)域比以往更加規(guī)范有序。
按商務(wù)部不久前發(fā)布的數(shù)據(jù)，2017年上半年藥品流通市場集中度明顯提升：2017年上半年前100位藥品批發(fā)企業(yè)占全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的70.1%，集中度增長同比上升3.45。百強(qiáng)的整體規(guī)模增速較去年同比增長12.1%，高于醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)同期的增長率8.6%。
今年1月9日，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤钡膶嵤┮庖姡ㄔ囆校罚鞔_綜合醫(yī)改試點省（區(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。
國家版“兩票制”指的是：藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
兩票制的到來，伴隨著營改增+金稅三期等其它政策的實施，使得藥品流通行業(yè)的運營更加規(guī)范、透明。一時間，許多醫(yī)藥從業(yè)者陷入了一陣陣的茫然與恐慌，于是，各大峰會、論壇、培訓(xùn)上，“兩票制”一時風(fēng)頭無兩。這個本已不新鮮的政策，又一次被推向風(fēng)口浪尖，成為人人渴望“解讀”、更渴望“解藥”的熱門對象。
流通領(lǐng)域的迷局何時破解
兩票制最早發(fā)韌于2007年廣東省藥品陽光采購。2007年，廣東推行統(tǒng)一網(wǎng)上限價競價陽光采購；同年8月，實施方案初稿征求公眾意見，卻收到35家藥企聯(lián)名上書，認(rèn)為政策制定者不認(rèn)可商品交易的流通成本，過度干涉市場自由競爭，呼吁取消或暫緩兩票制。2008年，廣東陽光采購實施方案將兩票制以“原則”要求寫進(jìn)方案，并未強(qiáng)制要求執(zhí)行。而真正將兩票制推進(jìn)下去的，卻是廣東相鄰的省份——福建。從2012年福建藥品集中采購（俗稱福建7標(biāo)）開始實施至今。
但在隨后的幾年里，因為市場發(fā)展的種種原因，兩票制并沒有在全國各地迅速推廣。之所以在2017年全盤發(fā)力，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)，還是由于混亂的藥品流通領(lǐng)域出現(xiàn)的一系列亂象。
國家食品藥品監(jiān)管總局藥化監(jiān)管司丁建華司長在接受媒體采訪時曾講述過這樣一個案例：“前年我去一個地方督查疫苗，有一個疫苗是這樣，江西的運到了云南，從那個票上看，江西、云南、云南、江西、江西、湖南、湖南、江西，其實那個貨可能就沒動，就這個票在走，他每動一次票就加一次錢。”
著名醫(yī)改學(xué)者朱幼棣在《大國醫(yī)改》一書中，曾這樣描述這種亂象：在醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域，原來有許多環(huán)節(jié)是比較模糊的，隱遁不顯的。比如，參與藥品流通的，有數(shù)十萬計的藥商、藥販、藥蟲子，有醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生。今天，在定價、招標(biāo)、采購、付款的任何一個環(huán)節(jié)，這中間往往都布有重重疑云、暗徑和迷局。
欲撥開流通領(lǐng)域的疑云，掃除混亂現(xiàn)象的暗徑，解開價格虛高的迷局，兩票制無疑是一把有力的扳手。即把過去藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多票壓縮到兩票，實現(xiàn)整個流通環(huán)節(jié)的透明化，減少價格層層加碼，保障產(chǎn)品質(zhì)量快速追溯，維護(hù)公眾切身利益和用藥安全。
藥價虛高引發(fā)的思考
對兩票制的看法，市場上有一種聲音：價格虛高是由藥品集中采購管制決定的，與渠道票多少票無關(guān)。事實上，這只說對了一半，藥品價格確實是由集中采購規(guī)制的，但對“價格虛高”的理解，相信還有許多人沒有參透政策制定者的初心。
筆者認(rèn)為，價格虛高，除了反映在藥品集中采購領(lǐng)域，更多的“虛”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的價格捆綁在一起形成的一個鏈條，這個價格鏈條之所以黑白不分、邊界模糊，最大的原因就在于：一味的市場逐利本性掙脫了行政管束的韁繩，沖破了公開競爭的紅線，原來以“洗票”獲利為主營業(yè)務(wù)的商業(yè)公司等無數(shù)的潛在的利益群體，如魚游深潭，悠然自得。這些群體的存在，侵噬了醫(yī)藥市場健康發(fā)展的肌體，敗壞了醫(yī)藥人良性競爭的風(fēng)氣。
何風(fēng)揚沙失白晝，何花紛紛迷亂眼。兩票制的推進(jìn)，是形勢逼迫決策者不得不推的一項政策，這無異于刮骨療毒。
當(dāng)前，結(jié)合醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)行業(yè)發(fā)展的新常態(tài)來看，全國醫(yī)藥商業(yè)還是呈現(xiàn)“多、小、散、亂”的現(xiàn)狀，綜合競爭力不強(qiáng)，市場運行不健康。通過兩票制的推進(jìn)，一是可以通過優(yōu)勢互補(bǔ)、兼并重組，加速洗牌藥品流通企業(yè)；二是能夠讓廣大工業(yè)通過經(jīng)營模式轉(zhuǎn)型、商業(yè)管理的升級，繼而體現(xiàn)出公開競爭的綜合實力。這對于醫(yī)藥市場的持續(xù)穩(wěn)定向好態(tài)勢，無疑是有利的。
那么，兩票制推進(jìn)以來，在地方究竟有什么效果？援引《經(jīng)濟(jì)參考報》2017年9月的一份報道：在最新一輪的遼寧省招標(biāo)采購中，藥價較以往平均降幅達(dá)20%至30%，有些藥品甚至達(dá)到了全國最低價。業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，藥品整體降價與藥品零差率、降低藥占比、醫(yī)保支付、藥企成本核算、招標(biāo)政策改革等一系列“組合拳”都有關(guān)聯(lián)，但試運行期間“兩票制”功勞不能被忽視。“以往招標(biāo)中，最終參加的都是直接面對醫(yī)院的配送企業(yè)，報價時會把中間多層配送環(huán)節(jié)成本考慮進(jìn)去?，F(xiàn)在捋順中間環(huán)節(jié)，水分被擠掉，藥品價格也會相對降低。”遼寧省腫瘤醫(yī)院黨委副書記、副院長于韜這樣表示。
暴走CSO，合規(guī)是前提
“兩票制”實施以后，過票公司雖然銷聲匿跡，但與此同時，“上有政策、下有對策”的招數(shù)卻出現(xiàn)了：生產(chǎn)商“高開”發(fā)貨，然后通過各種方式將原屬于經(jīng)銷商的利潤返還給經(jīng)銷商，或者支付給分包商。與此同時，大量冠以“咨詢管理服務(wù)”、“醫(yī)藥科技咨詢”、“信息科技”等頭銜的第三方服務(wù)公司以電光火石般的速度在2016-2017年間組建。
據(jù)《中國稅務(wù)報》報道，稅務(wù)機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)，一些制藥企業(yè)聯(lián)合與其有著“親密”關(guān)系的第三方服務(wù)公司，通過虛開增值稅發(fā)票增加企業(yè)銷售費用，以此抵消“高開”產(chǎn)生的額外稅收負(fù)擔(dān)，同時為回扣和商業(yè)賄賂等灰色支出提供出路，導(dǎo)致國家稅款嚴(yán)重流失。而服務(wù)公司開具與實際經(jīng)營活動不符的發(fā)票，已構(gòu)成發(fā)票虛開行為，且與制藥企業(yè)共同參與商業(yè)賄賂等不法行為，違反了我國稅法及相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)重破壞了醫(yī)藥行業(yè)的營商環(huán)境。
醫(yī)藥咨詢專家點蒼鶴曾撰文指出，CSO是不錯的大方向，但合規(guī)運營是前提，造假比做真更難，失去了合規(guī)性，暴走的CSO只會失控，最終集體陷入泥潭而不能自拔。
截至筆者發(fā)稿前，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全國已有23個省市出臺了“兩票制”試行稿，安徽、福建、吉林、陜西、西藏、浙江等6省出臺了正式稿，2個省轉(zhuǎn)發(fā)了國家文件稿。但據(jù)2017中國藥品流通行業(yè)年度大會相關(guān)報道，目前兩票制的推行遇到了一些困難，如部分省份擅自突破政策界限，與國家要求不符；有些地方有地方保護(hù)傾向，多倉協(xié)同、跨區(qū)域配送等政策落實不到位；此外，還有一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送權(quán)被特定企業(yè)壟斷。
改革的路上永遠(yuǎn)不可能一帆風(fēng)順，但無論遇到什么困難，我們可以看到的是，作為醫(yī)藥行業(yè)合規(guī)體系不可或缺的一部分，“兩票制”肯定會堅定不移地往下推，日前，國家醫(yī)改辦督導(dǎo)處處長朱永峰在2017中國藥品流通行業(yè)年度大會上解讀“兩票制”等相關(guān)政策時重申，“隨著兩票制的推行，流通企業(yè)過去通過買賣產(chǎn)生利潤的做法將要改變，流通企業(yè)要轉(zhuǎn)型，通過配送、服務(wù)實現(xiàn)價值，盡管營業(yè)額或會減少，但利潤會增加。”
從“兩票制”的持續(xù)推進(jìn)，我們不難管中窺豹，2017年，醫(yī)藥行業(yè)市場迎來了建立藥品銷售合規(guī)體系的最佳時機(jī)，這需要政府、藥企、商業(yè)、社會等各方的共同努力，迎難而上，披荊斬棘。
潮落潮起，陣痛過后，希望，總會到來！
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