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　6月19日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》，同時(shí)發(fā)布《中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》起草說明。

 

 

　　▍中藥藥源性肝損傷的嚴(yán)重性

 

　　根據(jù)起草說明，藥源性肝損傷是常見的藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡；藥源性肝損傷也是國(guó)內(nèi)外藥物研發(fā)失敗、增加警示和撤市的重要原因。

 

　　目前，國(guó)內(nèi)外藥源性肝損傷的臨床診斷和研究方法主要是針對(duì)臨床診斷而研制，目標(biāo)使用人群主要是臨床醫(yī)師，對(duì)于新藥研發(fā)中的中藥藥源性肝損傷的臨床評(píng)價(jià)均具有一定局限性。

 

　　主要表現(xiàn)在由于中藥組方和用藥的復(fù)雜性，難以將每味藥物單獨(dú)評(píng)價(jià)打分，對(duì)因果關(guān)系評(píng)價(jià)關(guān)鍵證據(jù)的缺失（計(jì)0分）可能對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果帶來重大偏倚，且/或難以根據(jù)分值的高低明確與診斷的正相關(guān)性，對(duì)于中藥藥源性肝損傷的因果關(guān)系評(píng)價(jià)的判斷強(qiáng)度和可信度有待提高。

 

　　▍指導(dǎo)原則的重要性

 

　　根據(jù)起草說明，由于中藥物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制的復(fù)雜性、非臨床安全性研究薄弱、臨床不合理用藥和藥源性肝損傷的特異性診斷指標(biāo)缺乏等因素導(dǎo)致中藥藥源性肝損傷具有較大的隱匿性，誤診率較高，中藥藥源性肝損傷的預(yù)測(cè)和防控面臨極大難題。

 

　　此外，我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生保障條件存在一定的資源配備不平衡問題，大眾對(duì)于中藥的安全性防范意識(shí)較為薄弱，藥品安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力建設(shè)相對(duì)滯后。

 

　　因此，亟需建立一套符合中國(guó)國(guó)情和中藥特點(diǎn)的藥源性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與管理體系，以指導(dǎo)和幫助中藥研發(fā)、審評(píng)、監(jiān)管、使用相關(guān)人員，有效捕捉和識(shí)別中藥藥源性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，科學(xué)厘定患者肝損傷與中藥之間的因果關(guān)系，系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)中藥的安全性及風(fēng)險(xiǎn)獲益比，有針對(duì)性制定中藥藥源性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，提高中藥新藥研發(fā)的成功率，實(shí)現(xiàn)中藥產(chǎn)品全生命周期安全性風(fēng)險(xiǎn)管控，促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

 

　　▍須正視中藥肝損傷問題

 

　　在賽柏藍(lán)此前的文章《炸開鍋！這些藥致肝癌？》（點(diǎn)擊閱讀）提到，去年10月份，一篇關(guān)于馬兜鈴酸的論文，在權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《Science Translation Medicine》上，并榮登該雜志封面。這篇探討馬兜鈴酸與肝癌關(guān)系的論文，瞬間在全社會(huì)炸開了鍋。

 

　　隨后，中國(guó)腎病治療領(lǐng)域的權(quán)威專家，中國(guó)工程院院士、解放軍總醫(yī)院腎病?？漆t(yī)院院長(zhǎng)陳香美，國(guó)家重大科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目首席科學(xué)家、解放軍總醫(yī)院腎臟病科主任醫(yī)師謝院生，共同在《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》發(fā)表文章表示，其實(shí)，上述文章并沒有提供馬兜鈴酸導(dǎo)致肝癌的直接證據(jù)，更沒有中藥導(dǎo)致肝癌的直接證據(jù)。

 

　　專家認(rèn)為，中醫(yī)中藥不是萬能的，也不是萬惡的。不能因?yàn)椴糠种兴幹泻旭R兜鈴酸等有毒物質(zhì)就全盤否定中藥甚至中醫(yī)。中藥無副作用本身就是一個(gè)偽命題，是藥三分毒。

 

　　起草原則也提到，本指導(dǎo)原則針對(duì)藥品全生命周期（臨床前、臨床試驗(yàn)期間、上市后）的肝損傷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估，用于指導(dǎo)新藥研制和臨床使用過程中有效防控中藥藥源性肝損傷，供中藥研發(fā)、生產(chǎn)、醫(yī)療和監(jiān)管機(jī)構(gòu)使用。

 

　　而既往發(fā)布的臨床診療指南主要用于指導(dǎo)臨床應(yīng)用中藥發(fā)生肝損傷病例的診斷和治療，主要面向的是醫(yī)生，明確特定的損肝中藥種類并非必需要求。

 

　　▍這些中藥會(huì)損害你的肝臟

 

　　最后，和大家分享一篇學(xué)術(shù)文章的相關(guān)內(nèi)容，僅供參考。

 

　　宋秉智等發(fā)表在《山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》的學(xué)術(shù)文章，《肝毒性中藥及其與藥性和有效成分的關(guān)系——對(duì)55種中藥肝毒性文獻(xiàn)資料的分析報(bào)告》中分析到，以下中藥存在肝毒性：

 

　　生物堿類

 

　　生物堿為一類含氮有機(jī)化合物，普遍存在于各科植物中，具有很強(qiáng)的生理活性。具毒副作用的生物堿大多數(shù)侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)，但也有一些生物堿具有典型的肝臟毒性，如菊科的千里光屬、款冬屬、蜂斗菜屬、澤蘭屬，紫草科的紫草屬、天芥菜屬、倒提壺屬和豆科的豬屎豆屬。

 

　　它們化學(xué)結(jié)構(gòu)中的不飽和酯型吡咯雙烷生物堿，能使肝細(xì)胞的RNA聚合酶活性下降，RNA和DNA的合成能力降低，細(xì)胞核內(nèi)染色質(zhì)不斷增大，引起異常核分裂，形成多核巨細(xì)胞，急性期引起大量肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，病變后期網(wǎng)狀纖維塌陷，出現(xiàn)肝纖維化，有的似布-加（Budd-Chiari）綜合征，肝纖維化繼續(xù)發(fā)展形成肝硬化。

 

　　中藥中的川烏頭、雷公藤、喜樹、光慈菇、藜蘆、蘿芙木、常山、石榴皮、山豆根、苦豆子、石蒜、野百合、千里光、菊三七、土三七、貓尾草、大白頂草等含有的生物堿都是引起肝損害的化學(xué)成分。

 

　　苷類

 

　　苷類是由糖和非糖部分結(jié)合而成的一類化合物，可分為強(qiáng)心苷、氰苷和皂苷三類：強(qiáng)心苷和氰苷引起的肝損傷報(bào)道較少，含有皂苷的黃藥子、三七、商陸等都是公認(rèn)的肝毒性中藥。

 

　　大鼠連續(xù)注射3天三七總皂苷450mg/kg，血液丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）顯著升高，組織病理學(xué)檢查出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死。0.28g/kg梔子苷連續(xù)灌胃3天，大鼠血清中的ALT、AST活性明顯升高，膽紅素（TBIL）含量增加；病理觀察可見明顯的肝細(xì)胞腫脹、壞死，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等形改變。

 

　　引起肝損害的化學(xué)成分為苷類的中藥還有黃花夾竹桃、夾竹桃、八角楓根、商陸、黃藥子、狼毒、澤瀉、虎杖、望江南子、大戟、鴉膽子、番瀉葉、何首烏等。

 

　　毒蛋白類

 

　　引起肝損害的化學(xué)成分為毒蛋白的中藥有蒼耳子、巴豆、蓖麻子、油桐子、相思子、麻瘋樹、天花粉、蜈蚣、蛇毒、蝮蛇、葛上亭長(zhǎng)等。蒼耳子所含的毒性蛋白可引起胃腸消化道中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、消化道出血、肝臟腫大壓痛，ALT、AST明顯升高，病理組織學(xué)檢查為肝臟退行性改變壞死。

 

　　蓖麻子的毒性成分是蓖麻堿和蓖麻毒素（即蓖麻毒蛋白）。蓖麻毒素是一種細(xì)胞原漿毒，易使肝、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生混濁腫脹、出血及壞死。蓖麻毒蛋白的作用機(jī)制是阻斷蛋白質(zhì)的合成，和相思豆毒蛋白的機(jī)制相似；相思豆蛋白的毒性反應(yīng)可使肝臟壞死、淋巴充血，這是由于相思豆毒蛋白通過失活核糖體亞單位終抑制蛋白質(zhì)的合成所致。

 

　　萜類及內(nèi)酯類

 

　　川楝子、大戟、馬桑葉、艾葉、苦楝子等所含萜類及內(nèi)酯類成分能引起肝損傷。川楝子的毒性成分川楝素（四環(huán)三萜），可引起急性中毒性肝炎，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝大叩痛，病理檢查出現(xiàn)肝細(xì)胞變形、胞漿透明、胞核縮小、染色質(zhì)融合成片、肝竇極狹窄、肝細(xì)胞索離散、胞核消失或變性。

 

　　蒽醌衍生物類

 

　　有效成分為蒽醌衍生物的大黃、何首烏也能引起肝損傷。灌服或注射大黃蒽醌或大黃浸膏，能引起大鼠甲狀腺腺瘤樣變化，肝細(xì)胞退行性變性，肝靜脈淤血。大黃的毒性成分是其所含的蒽醌衍生物及鞣質(zhì)等成分，長(zhǎng)期服用蒽醌類瀉藥可致膠原纖維蓄積而導(dǎo)致纖維化。

 

　　重金屬類

 

　　朱砂、雄黃、輕粉、密陀僧、膽礬、鉛丹等所含重金屬為肝毒性成分。朱砂中的汞主要以硫化物形式即硫化汞（HgS）存在?？诜焐坝猩倭抗鼙晃改c道吸收，并分布于血液和全身多個(gè)臟器。引起血、心、肝、腎、腦蓄積性中毒，肝中毒表現(xiàn)為肝細(xì)胞濁腫、變性，局灶性壞死，ALT升高。

 

　　鞣質(zhì)類

 

　　包括五倍子、石榴皮、四季青、訶子等。五倍子中含有大量水解鞣質(zhì)對(duì)肝臟有直接毒性作用，其主要毒性成分為鞣質(zhì)，其毒性損害程度與劑量呈正相關(guān)。長(zhǎng)期使用五倍子可引起肝細(xì)胞脂肪變性，極大劑量則引起灶樣性肝細(xì)胞壞死，肝小葉中心壞死、脂肪肝，甚至肝硬化。同時(shí)伴有肝功能及肝的生化指標(biāo)異常。

 

　　其他毒性成分

 

　　藤黃、紅茴香根、大風(fēng)子、半夏、芫花、甜瓜蒂等所含酸類、醇類為毒性成分；細(xì)辛、艾葉、土荊芥、蕓香、薄荷、杜衡、麝香草等所含揮發(fā)油亦可導(dǎo)致肝損害。