以“?；緩娀鶎咏C制”為工作重心的新醫(yī)改已經(jīng)走過了九個年頭，盡管老百姓看病就醫(yī)負擔仍然很重，醫(yī)務人員也沒有受到明顯的鼓舞，但隨著改革的不斷深入，很多政策在調(diào)整中越來越完善，越來越明朗，并越來越有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。
一、基層藥品放開大勢所趨
初步建立國家基本藥物制度是新醫(yī)改近期（2009-2011年）五項重點任務之一，任務要求，從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物，所有零售藥店均應配備和銷售基本藥物，保證群眾用藥的可及性、安全性和有效性。對于基本藥物的概念，定義為能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。
關于這一政策和基本藥物概念，似乎強調(diào)的是“必需配備”、國民可公平獲得，而我們幾乎所有制定基藥政策者都要求基層醫(yī)療機構(gòu)“只能使用”基本藥物，而且實行“唯低價是取”的招標、“壟斷”配送等，以至于價格高了，廉價藥斷供了，老百姓買不到了。
2014年3月，醫(yī)改先行者安徽制定出臺了全省統(tǒng)一的基本用藥目錄，包含1118種藥物，規(guī)定，中心衛(wèi)生院使用的藥品中90%以上必須是目錄內(nèi)藥物，實際上打破了520種國家基本藥物的限制。
此后各地也陸續(xù)解除了基層用藥的限制，2017年有北京、廣東、遼寧。4月8日，北京市陽光采購擴充基層醫(yī)療機構(gòu)目錄，原基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，實現(xiàn)用藥完全一致。6月30日，廣東省衛(wèi)計委下發(fā)《關于進一步明確我省基本藥物制度有關要求的通知》，自2017年7月1日起，不再對各級醫(yī)療機構(gòu)，使用國家基本藥物的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。8月1日，遼寧省發(fā)布《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實施意見》，要求全省各級醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一采購平臺、統(tǒng)一采購目錄。
2018年1月的最后一天，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)布《天津關于調(diào)整基層醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍，與二、三級醫(yī)院用藥全面銜接。
總體看來，基層用藥和大三甲打通，是必然趨勢，無非是基于各個省份財力的差別，出現(xiàn)早晚的問題。
實際上各地放開基層用藥限制并不是沒有政策依據(jù)的自主探索，2015年9月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號，以下簡稱《指導意見》）在“大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力”方面，就明確提出“合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求?！?
由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥放開一定會成為必然。而這一舉動，必將為促進基層醫(yī)療機構(gòu)換發(fā)新的活力。
二、轉(zhuǎn)型慢性病醫(yī)療機構(gòu)是必由之路
2009年新醫(yī)改方案中，明確指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術(shù)指導等工作。
2015年9月推進分級診療《指導意見》對各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務功能定位中明確，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復醫(yī)院、護理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。
這一制度實際上就對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)展指明了方向，即轉(zhuǎn)型康復治療，不再以診斷疾病為主業(yè)，重點為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。作為基層醫(yī)療機構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要盡早行動，直面我國人口快速老齡化和慢性非傳染性疾病負擔加重的挑戰(zhàn)，適應醫(yī)療衛(wèi)生服務將從以治療為主轉(zhuǎn)向以人民健康為主這一新命題。
三、醫(yī)療服務能力還必須強化
講鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)展的一個方向是轉(zhuǎn)型康復治療，并不意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就不再需要醫(yī)療服務能力，這一點在2011年7月衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部、人社部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合印發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》中早已明確，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護當?shù)鼐用窠】禐橹行?，綜合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務，并承擔縣級人民政府衛(wèi)生行政部門委托的衛(wèi)生管理職能。中心衛(wèi)生院是輻射一定區(qū)域范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務中心，并承擔對周邊區(qū)域內(nèi)一般衛(wèi)生院的技術(shù)指導工作。
即使在指明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型康復治療的《指導意見》里，也強調(diào)要“強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務能力?！?
因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須認清形勢，明確自己的職責，把提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力牢記在心，緊握在手。
四、強基層更需要出實招
強基層，是新醫(yī)改的核心。2009年3月，中發(fā)6號文件公布了我國的新醫(yī)改方案。方案指出，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求和人民群眾健康需求不適應的矛盾還比較突出。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快，人民群眾反映比較強烈。
而導致這一切的核心就是基層不強。因此，2010年5月21日，李克強總理在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議暨省部級領導干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題研討班結(jié)業(yè)式講話中，提出把?；緩娀鶎咏C制作為醫(yī)改工作的重心。
他指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的重要載體，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的薄弱環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務能力不強、質(zhì)量不高，在很大程度上導致小病也到大醫(yī)院看，大醫(yī)院人滿為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務能力，是聯(lián)結(jié)五項重點改革的重要紐帶；做好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，有利于促進各項改革早見成效。強基層，就是要把工作的重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層，切實增強基層的服務能力。
強基層，硬件是基礎，軟件是關鍵。要在軟件建設上下更大功夫，當務之急是解決人才短缺、技術(shù)薄弱這一突出問題。
2015年，國務院關于推進分級診療制度建設的指導意見也指出，分級診療要以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病為突破口。
2017年8月19日，全國衛(wèi)生與健康大會確立了我國新時期衛(wèi)生與健康工作方針：以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。
然而，從實際情況看，強基層做的并不好。
不久前剛剛結(jié)束的全國兩會，國務院機構(gòu)改革方案通過，國家衛(wèi)計委撤銷，組建了國家衛(wèi)生健康委員會，剛剛上任的國家衛(wèi)生健康委員會馬曉偉主任認為，實現(xiàn)分級診療關鍵是首診，首診在基層能不能鋪開，關鍵是首診醫(yī)生能不能提供患者信得過的醫(yī)療服務，“老百姓去不去，關鍵看人，不是錢的事，更不是行政命令能解決的，難就難在這?！?
頂層設計很清晰，掌門人認識這么透，我們有理由相信，未來“強基層”一定會有更多實招。
五、全科醫(yī)生津貼有望落地
2011年7月1日，國務院下發(fā)了《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）?！耙庖姟敝赋觯鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部績效工資分配可采取設立全科醫(yī)生津貼等方式，向全科醫(yī)生等承擔臨床一線任務的人員傾斜。對到艱苦邊遠地區(qū)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的全科醫(yī)生，按國家規(guī)定發(fā)放艱苦邊遠地區(qū)津貼。對在人口稀少、艱苦邊遠地區(qū)獨立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，地方政府要制定優(yōu)惠政策或給予必要補助，中央財政和省級財政在安排轉(zhuǎn)移支付時要予以適當傾斜。
2018年1月，國務院辦公廳下發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），提出要改革完善全科醫(yī)生薪酬制度。推進醫(yī)療服務價格改革，體現(xiàn)包括全科醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值。
按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，合理核定政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生工資水平，使其工資水平與當?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接。
鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聘用經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格的全科醫(yī)生，地方要根據(jù)實際，在核定績效工資總量時給予其進一步傾斜。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資水平正常增長機制。完善績效工資分配，調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員工作積極性，內(nèi)部績效工資分配可設立全科醫(yī)生津貼。
時隔6年多，國務院發(fā)文再次提出“設立全科醫(yī)生津貼”，已非同日而語，我們完全有理由相信，全科醫(yī)生津貼極有可能很快落地。
六、全科醫(yī)生隊伍建設已經(jīng)得到國家認可
盡管從2011年7月國務院《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）到2018年1月國務院辦公廳《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），一轉(zhuǎn)眼6年多過去了，很多關于全科醫(yī)生制度建設的設想并沒有變成現(xiàn)實，但從文件的內(nèi)容看，已經(jīng)越來越接地氣了。
11年國發(fā)23號文件指出，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。要充分認識建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性。
6年來，一次次實踐證明，全科醫(yī)生的重要性更深刻的印在了人們心里。多年來，大醫(yī)院戰(zhàn)時狀態(tài)持續(xù)，人們看病難看病貴依舊；去年一場流感，大醫(yī)院再次人滿為患，使全社會越來越清晰的認識到，合格的足夠的群眾信任的全科醫(yī)生對于醫(yī)改成功多么重要。
因此，2018年1月國辦發(fā)3號文件《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》印發(fā)。從文件的名稱看，這份文件旨在建立健全適應行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。
提出，到2020年，適應行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度基本建立，適應全科醫(yī)學人才發(fā)展的激勵機制基本健全，全科醫(yī)生職業(yè)吸引力顯著提高，城鄉(xiāng)分布趨于合理，服務能力顯著增強，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務關系，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2—3名合格的全科醫(yī)生。到2030年，適應行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度更加健全，使用激勵機制更加完善，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊伍基本滿足健康中國建設需求。
而這些，對于聚集大量全科醫(yī)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來講，無疑會有效緩解引不來人留不住人的尷尬局面。而有了人，相信鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定會重新?lián)Q發(fā)出勃勃生機。
當然，一切好的機遇好的政策，之所以能夠發(fā)揮好的作用，都必須建立在好的落實上。但愿，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不再是被春天遺忘的角落！
