2月26日，人社部網(wǎng)站發(fā)布《人力資源和社會保障部辦公廳關于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》（簡稱《通知》），并推薦性公布《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》（簡稱《目錄》）。
記者梳理發(fā)現(xiàn)，《目錄》涉及130個病種，既包括膽結石、內(nèi)外痔、下肢靜脈曲張等常規(guī)治療，也涵蓋全膝關節(jié)置換、全髖關節(jié)置換、房室間隔缺損修補等大型手術。骨科、腫瘤、心臟血管疾病三大領域的醫(yī)保支付矛盾突出，巨大的控費壓力導致按病種治療付費方式數(shù)量也明顯較為集中，其中骨科病種23個、腫瘤病種22個、心臟和血管外科病種16個，三大領域治療方式總數(shù)占全部病種的比例超過45%。
《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》
《目錄》供各地參考
《通知》提出，重點推行按病種付費是55號文提出的改革任務，對于健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制、調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級人力資源社會保障部門要高度重視，在加強醫(yī)?；痤A算管理基礎上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，逐步擴大定點醫(yī)療機構實施范圍，提高按病種付費的覆蓋面。
《通知》進一步要求，各地圍繞按病種付費推薦性《目錄》，選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務成本差異不大的疾病開展按病種付費，各地應確定不少于100個病種開展按病種付費?！赌夸洝分饕獮楦鞯靥峁┎》N選擇，各地可在此基礎上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術發(fā)展等實際情況合理確定醫(yī)保付費病種范圍。
此外，《通知》還明確，各地要建立醫(yī)保付費病種支付標準動態(tài)調整機制，根據(jù)醫(yī)藥價格變化和適宜技術服務應用情況，以及醫(yī)保基金運行評估結果，適時調整醫(yī)保支付標準，積極防范基金運行風險；充分利用信息系統(tǒng)對開展按病種付費的醫(yī)療機構、患者人群、病種范圍、病種費用等進行監(jiān)測和分析，將定點醫(yī)療機構開展按病種付費情況納入定點服務協(xié)議管理和考核范圍，加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務質量，避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院或治療不足等問題。
輔助用藥大幅承壓
事實上，自去年6月江蘇省人社廳、省衛(wèi)計委印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度經(jīng)辦管理工作的指導意見》，打響落實國家醫(yī)保支付改革頭炮后，全國各省均陸續(xù)發(fā)文，出臺按病種付費的實施方案，包括病種數(shù)、執(zhí)行的醫(yī)療機構和執(zhí)行時限。
按病種付費所帶來的控費效應對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)影響深遠。此前，在記者的采訪中，業(yè)內(nèi)專家對記者坦言：“按病種付費、結余留用將促使醫(yī)療機構主動控制成本，如果病種付費標準為5000元，醫(yī)院的成本是4000元，醫(yī)院就能獲得1000元利潤，但如果還是傳統(tǒng)的按項目付費，醫(yī)院想要賺取1000元利潤，可能消耗的資源將超過8000元。”
可以看出，按病種付費的核心目標，就是綜合運用醫(yī)保支付杠桿，優(yōu)化醫(yī)療行為，從而在保證醫(yī)療服務質量的前提下進行合理控費。醫(yī)保按病種付費的標準，每個病種有規(guī)范化的診療管理路徑，即從患者入院開始，到達到臨床治愈標準出院，整個過程中發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、護理、使用的藥品、耗材，以及床位，都有明確固定的費用準繩。
全新的醫(yī)保支付模式將令醫(yī)生、醫(yī)院主動傾向于在盡量短的時間內(nèi)，采取盡可能節(jié)約成本的治療方式，來達到臨床滿意的治療效果，整體提升服務績效。否則，超支部分醫(yī)保和患者一旦拒絕補償和支付，最終的成本必然落在醫(yī)療機構的身上。
這種付費方式的根本性轉變，必將倒逼醫(yī)藥行業(yè)重新審視產(chǎn)品的價值鏈條。不難預測，按病種付費、總額預付語境之下，臨床風險小、無實質臨床效果的輔助用藥，將面臨更加巨大的市場壓力。
